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HT-NET21「フレッツADSL接続コース」へのお申し込みありがとうございます。必ず「ご利用規約」をあらかじめご確認いただき、同意いただける場合には、下記お申し込みフォームに必要事項をご入力の上、HT-NET21事務局宛送信をお願いいたします。折り返し、事務局よりご連絡させていただきます。

■基本情報(は入力必須項目です)

フレッツADSLタイプ
お名前(法人の場合は会社名)<全角>
お名前フリガナ<全角>
ご住所<全角>
お電話番号<半角> 入力例 024-9xx-xxxx
日中の連絡先<半角> 入力例 090-xxxx-xxxx
FAX番号<半角> 入力例 024-9xx-xxxx
ご担当者名(法人の場合
生年月日
(法人の場合は設立年月日)<半角> 
※年は西暦でご入力ください
メールアドレス(他にお持ちの場合)
ご希望のユーザーID<半角>
・ 必ず第三希望までご指定ください。
・ご希望のIDを登録できない場合もあります。
第一希望
第二希望
第三希望

■ご利用料金お支払い方法(ご選択ください)

・クレジットカード … VISA,MASTER,JCB,DINERS,AMEXがご利用いただけます。
・口座振替 … 振替日は毎月7日です(金融機関休業日の場合は翌営業日になります)。
・銀行振込 … 振込手数料はお客様のご負担になります。

■備考(連絡事項等がありましたらご入力ください)